메디칼타임즈=최선 기자표준으로 굳어진 심장마비 이후 장기적인 베타 차단제 사용이 현재 시점에서 그대로 적용하기 부적절하다는 연구 결과가 나왔다.베타 차단제의 효과가 나타난 과거 연구들은 경피적 관상동맥 중재술이나 스텐트 시술이 없던 당시 진행된 것으로 이런 시술이 가능해진 시대에선 베타 차단제의 효과가 사실상 소실됐다는 게 연구진의 판단이다.심근경색 발생 이후 베타 차단제를 사용해도 사망률에서 이점이 없다는 연구 결과가 나왔다.스웨덴 카롤린스카연구소 카타리나 마스 등 연구진이 진행한 심근경색 후 박출률 보존 심부전 환자의 베타 차단제 사용 연구 결과가 국제학술지 NEJM에 7일 게재됐다(DOI: 10.1056/NEJMoa2401479).베타 차단제는 심장 속도를 높이는 아드레날린과 같은 특정 호르몬을 억제해 혈압을 낮추는 기전을 갖고 있다.현재 많은 임상의들은 심장마비 후 모든 환자들에게 1년 이상 혹은 평생 동안 베타 차단제를 처방하는데, 이는 두 번째 심장마비를 예방하는 데 도움이 될 수 있다는 증거에 기초하고 있다.문제는 당시 연구들이 경피적 관상동맥 중재술이나 스텐트 시술이 없던 시기에 진행돼 심장 근육의 손상 정도가 최근 환자들의 평균 대비 더 컸다는 점.연구진은 동맥을 통한 혈관 시술이 가능하기 이전에 시행된 베타 차단제 임상 결과가 의료 환경이 바뀐 현재에서도 재현되는지 확인하기 위해 스웨덴, 에스토니아 및 뉴질랜드의 45개 센터에서 급성 심장마비로 치료받은 5020명의 환자를 등록해 분석하는 REDUCE-AMI 임상을 진행했다.대상자는 심장마비 후 1주일 이내에 시행한 심장 초음파 검사에서 50% 이상의 박출률을 보인 박출률 보존 심부전 환자였다.심부전의 정도는 심장의 좌심실에서 심장박동이 있을 때마다 혈액이 좌심실 밖으로 밀려나오는 비율인 좌심실 박출률로 평가하는데 40~50% 이상의 배출 분율은 정상으로 간주된다.연구진은 참여자를 무작위로 두 그룹으로 나눠 한쪽은 장기적으로 베타 차단제를 투약하게 하고 나머지는 베타 차단제를 투약하지 않았다.평균 3.5년간 추적 관찰한 결과 복합 1차 평가 변수인 모든 원인으로 인한 사망 또는 새로운 심근경색의 복합 발생 비율 및 2차 임상 평가 변수인 흉통 및 호흡 곤란과 같은 증상에서 그룹 간에 유의한 차이가 없었다.이어 뇌졸중, 비정상적으로 낮은 혈압, 실신 등 안전성 평가변수에서도 차이가 없었다.연구진은 "좌심실 박출률 50% 이상인 박출률 보존 급성 심근경색 환자에서 장기간의 베타차단제 치료는 모든 원인으로 인한 사망 위험을 낮추지 못했다"며 "심부전의 징후가 없고 정상적인 박출률이 있는 환자의 경우 베타 차단제를 일상적으로 사용하는 것이 유익하지 않다"고 결론내렸다.

메디칼타임즈=황병우 기자 "의료진의 입장에서도 심부전이라는 질병과 싸울 때 새로운 무기를 가진다는 것은 좋을 수밖에 없다. 엠파글리플로진의 적응증 확대로 심부전 환자의 치료를 기대한다." 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제(이하 SGLT-2) 자디앙(성분명 엠파글리플로진)이 최근 심박출률 감소 심부전으로 적응증을 확대하면서 심부전 치료까지 영역을 늘리고 있다. 이미 자디앙보다 한발 앞서 포시가(성분명 다파글리플로진)가 심박출률 감소 심부전 적응증을 획득했지만 한국인이 포함된 임상연구 디자인 등의 강점을 앞세우겠다는 전략. 이와 별개로 전문가는 SGLT-2 억제제 계열의 치료제가 심부전 영역에서 두각을 드러내면서 치료옵션 확대에 대해 기대감을 숨기지 않는 모습이다. 베링거인겔하임과 릴리는 지난 10일 자디앙의 심부전 적응증 획득과 관련된 간담회를 개최했다.(왼쪽부터) 한림대강남성심병원 최성훈 교수, 대한심부전학회 회장 최동주 교수, 고대구로병원 김응주 교수 한국베링거인겔하임과 한국릴리가 10일 개최한 '자디앙의 만성심부전 적응증 확대' 기자간담회에서 순환기 전문가들은 심부전 환자가 증가하는 추세에서 자디앙의 적응증 추가를 긍정적으로 전망했다. 먼저 발표를 맡은 대한심부전학회 회장 최동주 교수(분당서울대병원)는 심부전 환자가 꾸준히 증가하는 추세에서 SGLT-2가 중심축이 될 것으로 바라봤다. 최 교수는 "국내는 고령화 사회에 진입하면서 심부전 유병률이 급격하게 상승해 2018년 약 160만 명의 심부전 환자가 보고 됐다"며 "과거와 비교해 좋은 치료제가 나와 사망률을 줄이는데 기여했지만 환자 발생은 더 늘어나 전체 사망률은 증가초세에 있다"고 설명했다 즉, 심부전 환자가 꾸준히 늘어나는 추세에서 SGLT-2가 가져온 심부전 치료옵션의 증가는 영향을 미칠 것이란 시각. 이번에 자디앙의 적응증 확대는 EMPEROR-Reduced 임상연구의 결과가 주효했다. 구체적인 내용을 살펴보면 표준요법으로 치료를 받고 있던 심부전 환자의심부전으로 인한 입원 및 심혈관질환으로 인한 사망의 위험을 위약군보다 25% 줄인 것으로 나타났다. 이에 대해 고려대구로병원 김응주 교수(순환기내과)는 "해당 연구는 90% 정도의 환자가 심부전 표준치료를 받았음에도 사망이나 입원의 위험을 25% 줄였다"며 "임상현장에서 표준치료를 다하는 것이 어렵다는 걸 고려했을 때 더 효과적일 수 있다"고 평가했다. 자디앙 제품사진. 특히, 그는 기존의 심부전 치료제들의 경우 혈압 저하 등의 부작용으로 환자의 상태에 따라 용량 등을 설정해야 하는 반면 SGLT-2는 부작용이 거의 없고 단일 용량 투여가 가능하다는 점이 활용성을 높일 수 있는 요소로 언급했다. 김 교수는 "기존 표준치료 약제를 보면 효과가 있지만 합병증이나 부작용에 대한 주의가 필요했다"며 "SGLT-2는 그런 부분에서 상대적으로 자유롭고 용량이 10mg 이라는 점도 다른 치료제에 비해 강점인 영역이라고 본다"고 설명했다. 그렇다면 이러한 강점을 가진 SGLT-2 계열 약제가 임상현장에서도 즉각적인 활용이 가능할까? 한림대 강남성심병원 최성훈 교수(순환기내과)는 "자디앙은 임상결과를 기반으로 국내외 여러 학회의 가이드라인에서 심부전 관리를 위한 우선 약제 중 하나로 권고된 상태"라며 "치료제 처방 후 환자가 느끼는 개선효과가 빠른 것을 경험 중으로 급성 등의 이슈가 없으면 선제적인 사용을 고민 중이다"고 강조했다. 실제 지난 8월 말 종료된 유럽심장학회(ESC Congress 2021)에서는 심부전 치료 가이드라인 개정을 통해 박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료제로 ACEi/ARNI, 베타블록커, MRA에 이어 SGLT-2 억제제를 추가한 바 있다. 국내 심부전학회 역시 이르면 내년 가이드라인 개정을 앞두고 있어 향후 임상현장에서도 SGLT-2가 가져올 변화를 주목하고 있는 상황이다. 다만, 이번에 적응증을 획득한 자디앙과 포시가 모두 심부전 적응증과 관련해서는 아직 급여가 되지 않은 상태. 이에 대해 최성훈 교수는 "자디앙은 유럽에서는 이미 1차 치료약제로 사용 중인 이상적인 심부전 약제로 당뇨병 유무와 관계없이 만성 심부전 환자에게 안전성 위험을 증가시키지 않다"며 "아쉬운 점은 만성 심부전 적응증에 허가가 됐지만 보험은 아직 받지 못해 보험까지 확대돼 환자들이 혜택을 받으면 좋겠다"고 밝혔다. 또 김 교수는 "당뇨와 심부전이 같이 있는 환자의 경우 당뇨가 급여가 되기 때문에 사용하는 경우도 존재 한다"며 "SGLT-2가 심부전에서 급여가 안 되지만 환자가 원하는 경우 비급여에 대한 내용을 설명 후 진행하는 처방은 늘고 있다"고 말했다. 유비스트자료 메디칼타임즈 재구성. 이와 별개로 SGLT-2 시장으로 눈을 돌려보면 급여를 받은 당뇨병 영역에서 자디앙과 포시가가 엎치락뒤치락하는 모습을 보이고 있다. 의약품 시장조사기관 유비스트 자료 기준 후발주자인 자디앙이 지난 2020년 4분기 93억원을 기록하면서 포시가의 91억원보다 높은 처방실적을 보였지만 올해 2분기에는 자디앙과 포시가가 각각 89억원, 92억원을 기록했다. 상대적으로 다른 SGLT-2계열 치료제의 처방실적이 답보상태인 것을 고려했을 때 자디앙과 포시가가 심부전 영역에서도 경쟁을 할 가능성이 높다. 한국릴리 김계원 전무는 "자디앙의 임상 디자인이 한국인 환자가 포함됐다는 점과 자디앙만이 가진 예후 등을 강조해 나갈 예정이다"며 "마케팅 활동 측면에서는 베링거인겔하임과 릴리는 물론 로컬 파트너와 함께 시장에서 목소리를 높이며 프로모션 경쟁력을 가져나가겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 당뇨병 약제로 시작한 SGLT-2 억제제가 심부전 및 신장약으로 영역을 확장하면서 국내에서의 치료 지침 반영 여부에 관심이 집중되고 있다. 유럽심장학회에선 최신의 임상 근거를 바탕으로 SGLT-2를 심부전 치료제를 권고 수준 1등급으로 제시했지만 국내에선 보험 적용 여부 등을 함께 고려하기 때문에 급진적인 지침 개정 대신 다소 완만한 형태의 권고문이 뒤따를 전망이다. 1일 의약계에 따르면 최근 SGLT-2 억제제 처방 주도권을 가진 학회들이 주요 지침 개정 작업에 착수했다. 8월 말 종료된 유럽심장학회(ESC Congress 2021)는 심부전 치료 가이드라인 개정을 통해 박출률 감소 심부전(HFrEF) 치료제로 ACEi/ARNI, 베타블록커, MRA에 이어 SGLT-2 억제제를 추가한 바 있다. 특히 이들 약제를 모두 클래스1 등급으로 권고해 더 이상 SGLT-2 억제제가 단순한 병용 약제가 아니라는 점을 분명히 했다. 유럽심장학회는 심부전 치료에서 있어 SGLT-2i를 ACE/ARNI, BB, MRA와 동급의 약제로 제시했다. 2016년 지침에선 주요 약제들이 ACEi, 베타블록커, ARB, MRA 등으로 제시됐지만 ARB가 기타 약물로 강등된 반면 SGLT-2i는 주요 약제와 어깨를 나란히 하게된 것. ESC의 심부전 치료 지침은 다파글리플로진과 엠파글리플로진 모두 심혈관 사망 또는 심부전으로 인한 입원 위험을 감소시키기 때문에 SGLT-2 억제제를 권장한다고 제시했다. 하지만 HFpEF는 심혈관질환으로 인한 사망 및 심부전으로 인한 입원 감소 연구 결과 발표에도 불구하고 이번 지침엔 반영되진 않았다. 지침은 "현재까지 박출률이 보존된 심부전 환자의 사망률과 이환율을 감소시키는 치료법은 없다"고 명시해 향후 새 연구 결과에 대한 전문가 패널들의 논의를 거쳐 증거 수준 및 권고 등급이 반영될 전망이다. 심장학회 관계자는 "HFrEF와 달리 HFpEF에서는 ESC의 지침 변화는 없었지만 FDA에서 승인을 얻은 ARNI 약물에 대한 언급은 있었다"며 "SGLT-2 억제제도 정식 승인이 이뤄지면 향후 지침에 반영되지 않을까 한다"고 말했다. SGLT-2 억제제가 신장약으로 탈바꿈하면서 신장학회도 권고 등급 상향을 고려하고 있다. 오국환 서울대병원 신장내과 교수는 "SGLT-2는 신장병 환자의 생존율, 콩팥 기능 유지에 효과적이어서 소위 센세이션 할 정도"라며 "넓은 의미에서 만성 콩팥병 환자를 치료할 옵션이 생긴것이라 많이 기대하고 있지만 이런 치료 효과를 인정받는게 1~2년으로 짧기 때문에 당장 투석 환자에게 적용하기는 어려운 형편"이라고 말했다. 그는 "실제로 혈액투석 치료 진료지침 작성 당시 SGLT-2 억제제 사용 여부를 내부적으로 논의하기도 했다"며 "다만 올해는 허가 사항 변동이 막 이뤄진 것이라 지침에 반영하진 못했다"고 밝혔다. 그는 "만성 콩팥병의 동반 질환 관리 영역에서 당뇨병이 있을 때의 참고사항에는 SGLT-2를 고려할 수 있다고 언급했다"며 "추후 개정판이 나온다면 만성 콩팥병에 SGLT2 억제제를 권고문 안에 포함시켜 주요 약제로 제시해야 하지 않을까 한다"고 덧붙였다. 아시아심장학회도 심부전 영역에서의 지침 변경은 다소 완만하게 반영될 것이란 전망을 내놓았다. 정영훈 아시아심장학회 부회장은 "유럽이나 미국의 주요 학회들이 심부전 치료 가이드라인에 SGLT2 사용을 권고했는데 유럽 등에서 이런 반영이 빠른 트렌드가 있다"며 "마치 아시아 쪽은 느리기 때문에 따라하는 느낌이 있을 정도"라고 말했다. 그는 "심부전에 효과와 효용이 있으면 당연히 지침에 반영에 넣어야 한다"며 "다만 한국에서는 보험 인정 여부 등이 같이 고려돼야 하기 때문에 급진적인 지침 변경은 없을 것 같다"고 말했다. 그는 "보험이 안 되는데 치료 가이드라인에서 사용해도 된다고 제시해봤자 혼란만 부추긴다"며 "아시아심장학회도 그런 부분들을 고려해 박출률 보전 심부전 영역에 대한 추가 여부를 결정하겠다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=최선 기자 미국 식품의약국(FDA)이 바이엘과 머크가 개발한 심부전 신약 버큐보(Verquvo, 성분명 베리시구앗)를 20일 승인했다고 밝혔다. 경구용 sGC 자극제(soluble guanylate cyclase stimulator)인 버큐보는 심박출률 45% 이하인 환자이거나 심부전으로 인한 입원 이력 또는 외래에서 이뇨제 정맥주사가 필요한 중증 환자를 대상으로 사용할 수 있다. 버큐보는 질산-산화질소 신호 효소 경로의 자극을 통해 혈관 확장을 촉진하는 기전을 갖고 있다. 승인은 위약 대비 심혈관계 사망, 1차 심부전 입원에 대한 위험 감소를 확인한 VICTORIA 임상 결과에 근거했다. 임상은 총 5050명의 환자를 위약군, 버큐보 투약군 두 그룹으로 나눠 6개월 동안 진행됐다. 약물 투약 용량은 일 2.5mg에서 시작해 2주 후 5~10mg까지 증량했으며 환자의 90%는 1년까지 일 10mg을 투약했다. 분석 결과 버큐보는 심혈관 사망 위험 1%, 첫 심부전 입원 3.2%, 모든 원인 사망 위험을 0.9% 낮췄다. 연구 종말점인 심혈관 사망 또는 첫 심부전 입원 위험은 4.2% 낮췄다. 버큐보는 표준 치료법에 추가해도 효과가 독립적인 것으로 풀이된다. 이번 임상에서 참여한 환자중 약 60%는 다른 약제를 복용하고 있었지만 효과는 일관되게 나왔기 때문이다. 93%는 베타블록커를, 73%는 ACE 억제제를, 15%는 안지오텐신수용체 길항체를 복용하고 있었다. 버큐보는 2.5mg, 5mg, 10mg 제형으로 발매될 예정이다.

메디칼타임즈=주경준 기자 고령환자의 고혈압 치료에 있어 목표 혈압까지 떨어뜨리기 어려운 SBP 관리와 혈압의 변동폭을 줄여나가는 점이 중요하다는 지견이 발표됐다. 지안프랑코 파라티 박사(Uni of Milano-Bicocca)는 최근 열린 GSK의 '박사스 6mg 발매 심포지엄'에서 'Reinventing Vaxar for elderiy patient'를 주제로한 발표에서 혈압측정횟수를 늘려 수축기 혈압 관리와 그 변동폭 감소시키는 치료가 중요하다는 견해를 제시했다. 파라티 박사는 "DBP에 비해 조절이 힘든 SBP는 독립적으로 동맥 경직도를 증가시키는 등 (논란은 있지만) 관상동맥성심장질환(CHD)에 의한 사망율을 높인다" 설명했다. 이어 수측기혈압의 변동폭이 높을 수록 장기손상의 확률이 높다며 고령환자를 대상으로 독일의 2000년 연구결과에서도 SBP의 변동이 15㎜Hg 이상인 경우 사망 비율이 더 높았다며 그 관리의 중요성을 강조했다. 이를위해 혈압측정의 횟수를 늘려, 정확성을 높여야 하며 변동폭을 줄이기 위해 지질 친화적인 CCB계가 이상적이라고 설명했다. 세포막에 머무는 시간이 길어 24시간 일정한 혈압 강화에 혜택이 있다고 그 이유를 제시했다. 파라티 박사는 혈압측정 횟수를 늘리는 것과 관련 "헝가리의 경우 환자가 스스로 혈압 측정해 그 결과가 콜센터에 누적되는 텔레메디신 시스템을 운영 목표혈압 도달율을 높이고 있다" 고 설명하면서 혈압의 변동폭 관리를 위한 지속적인 모니터링에 중요성을 강조했다. 노인환자에 CCB계열의 위험논란과 관련해서는 위약군이나 이뇨제와 베타블록커 대비 위험도가 높다는 증거는 없으며 LSA연구 결과, 장기보호효과와 플라크 생성억제 등에서 볼때(혈압강하는 조금 덜 낮추지만) 이익이 있다고 설명했다. 올해말 개정예정인 유럽의 가이드라인과 관련 대상성 문제도 고려하는 방향으로 진행되고 있으며 CCB는 CV리스크관리와 함께 당뇨의 신규발생도 낮다는 점은 다른 혜택이라고 덧붙였다. 이어 질의응답에서 파라티 박사는 당뇨환자의 경우 안지오텐신 전환효소 억제제가 좋지만 혈압강하효과는 낮다며 CCB와 안지오텐신 복합처방이 최상이라는 의견을 냈다. JNC(Joint National Committee) 7차 권고에 이뇨제가 1차 치료제로 제시된 것과 관련, 파리티 박사는 "오래된 연구를 기반으로 하고 있으며 금전적 동기가 의학적 이유보다 앞선 것" 이라며 "일부 이뇨제가 유용할 수 있지만 당뇨의 경우 이상적인 것은 아니다" 고 잘라 말했다. 끝으로 가이드라인이 의사의 의견을 충분히 반영하고 있지는 못하다고 꼬집었다.#b1#